保险人工审核怎么审？主要包含资料收集、风险评估、合规性审查、异常检测、最终决策等步骤。审核员会逐项核对投保资料的真实性、完整性，分析潜在的风险因素，确保符合保险条款和监管要求。一旦发现异常，会进行深入调查，最终做出承保、拒保或修改承保条件的决定。优质的审核流程能够有效控制风险，提升客户满意度。

一、投保资料的收集与整理

人工审核的第一步是收集和整理投保人提交的所有资料。这些资料可能包括：

• 投保申请书
• 身份证明文件（如身份证、护照等）
• 健康告知书
• 财务证明（如银行流水、收入证明等）
• 其他相关证明材料（如体检报告、病历等）

审核员需要仔细检查这些资料的完整性和真实性，确保所有必要的信息都已提供，并且没有任何明显的不一致或伪造迹象。 任何不完整或可疑的资料都可能导致拒保或需要进一步调查。

二、风险评估：识别潜在的风险因素

风险评估是保险人工审核怎么审的核心环节。审核员需要根据投保人提供的资料，以及其他可获取的信息，对投保人的风险状况进行综合评估。主要考虑的风险因素包括：

1. 健康风险

健康风险是寿险和健康险审核的重点。审核员需要仔细审查投保人的健康告知书、体检报告等资料，了解其既往病史、家族病史、生活习惯等信息。特别是要关注一些高风险疾病，如心血管疾病、癌症、糖尿病等。如果投保人存在较高的健康风险，保险公司可能会提高保费、增加除外责任，甚至拒保。

2. 财务风险

财务风险主要影响寿险和年金险的审核。审核员需要评估投保人的财务状况，包括收入、资产、负债等。如果投保人的收入来源不明、负债过高，或者投保金额与其财务状况不匹配，可能存在道德风险，保险公司需要谨慎处理。

3. 道德风险

道德风险是指投保人故意制造保险事故以获取赔偿的风险。审核员需要关注投保人的职业、信用记录、历史投保情况等信息，判断其是否存在道德风险。例如，如果投保人从事高风险职业、信用记录不良，或者频繁更换保险公司，可能存在较高的道德风险。

4. 其他风险

除了以上三种主要风险，审核员还需要考虑一些其他风险因素，如年龄、性别、居住地、职业等。不同的风险因素可能相互影响，需要综合评估。

三、合规性审查：确保符合法律法规和公司政策

合规性审查是保险人工审核的重要组成部分。审核员需要确保投保申请符合相关的法律法规和保险公司内部政策。主要审查内容包括：

• 投保人是否具有完全民事行为能力
• 保险合同条款是否符合法律规定
• 是否存在欺诈、隐瞒等违法行为
• 是否符合保险公司的投保规则和承保政策

如果发现任何不合规的情况，审核员需要及时指出并要求更正。严重的违规行为可能导致拒保。

四、异常检测与调查

在审核过程中，如果发现任何异常情况，审核员需要进行深入调查。常见的异常情况包括：

• 投保资料不一致或缺失
• 健康告知与实际情况不符
• 投保金额与财务状况不匹配
• 存在可疑的理赔记录

调查方法包括tel回访、实地调查、调阅病历等。审核员需要尽可能查明真相，以便做出正确的判断。

五、最终决策：承保、拒保或修改承保条件

经过以上步骤，审核员需要根据评估结果，做出最终的承保决策。常见的决策包括：

• 承保：如果投保人符合保险公司的承保条件，可以按照正常流程承保。
• 拒保：如果投保人存在较高的风险，或者不符合保险公司的承保条件，可以拒保。
• 修改承保条件：如果投保人存在一定的风险，但风险可控，可以修改承保条件，如提高保费、增加除外责任等。

无论做出何种决策，审核员都需要充分说明理由，并告知投保人。合理的决策能够有效控制风险，保障保险公司的利益，同时也能维护客户的合法权益。

六、提升人工审核效率与准确性的方法

在保险行业，提高人工审核的效率和准确性至关重要。以下是一些有效的方法：

1. 建立完善的审核标准和流程

制定清晰、明确的审核标准和流程，可以规范审核员的操作，减少主观性，提高审核效率和一致性。审核标准应根据不同的险种、不同的风险因素进行细化，并定期更新。

2. 加强审核员的培训

定期对审核员进行培训，提高其专业知识和技能。培训内容应包括保险原理、医学知识、财务知识、法律法规等。同时，还要加强案例分析，提高审核员的风险识别能力和判断能力。

3. 引入科技手段辅助审核

利用大数据、人工智能等技术，可以辅助人工审核，提高审核效率和准确性。例如，可以使用OCR技术自动识别投保资料，使用机器学习算法自动评估风险，使用知识图谱自动进行关联分析。 OCR识别在某些保险公司已经开始使用，提升录入效率。

4. 建立有效的质量控制体系

建立有效的质量控制体系，对审核结果进行抽查和复核，及时发现和纠正错误。可以采用同行评审、专家评审等方式，提高审核质量。

5. 持续优化审核流程

定期评估审核流程的有效性，发现存在的问题，并进行改进。可以收集审核员的反馈意见，分析审核数据，了解审核流程的瓶颈和改进空间。持续优化审核流程，可以不断提高审核效率和准确性。

七、实例分析：不同类型保险的人工审核要点

不同类型的保险产品，人工审核的侧重点有所不同。以下是一些实例分析：

1. 寿险

寿险审核的重点是健康风险和财务风险。审核员需要仔细审查投保人的健康告知书、体检报告、财务证明等资料，评估其预期寿命和偿付能力。特别是要关注一些高风险疾病，如心血管疾病、癌症、糖尿病等。如果投保人存在较高的健康风险，保险公司可能会提高保费、增加除外责任，甚至拒保。

2. 健康险

健康险审核的重点是健康风险和既往病史。审核员需要仔细审查投保人的健康告知书、体检报告、病历等资料，了解其既往病史、家族病史、生活习惯等信息。特别是要关注一些慢性疾病和既往住院史。如果投保人存在较高的健康风险，保险公司可能会提高保费、增加除外责任，甚至拒保。

3. 财产险

财产险审核的重点是标的物的风险状况和投保人的道德风险。审核员需要了解标的物的价值、使用情况、周边环境等信息，评估其遭受损失的风险。同时，还要关注投保人的信用记录、历史理赔情况等信息，判断其是否存在道德风险。例如，如果投保人频繁更换保险公司，或者存在可疑的理赔记录，可能存在较高的道德风险。

八、表格：不同保险类型审核要点对比

数据来源：根据行业经验整理